入会申込みフォームについて:

・　下記の基本情報をご入力ください。
・　アップロードデータは画像データ(jpeg、jpg、png)またはPDFにし、各1MB以内で提出してください。
・　このフォームを入力する上でご不明な点がある場合、事務局宛（e-mail: info@jsas.or.jp）にご連絡ください。

会員種別 必須

　

提出書類フォーマット

　※提出書類フォーマットはこちらからダウンロード願います。

・推薦状　Excel版（編集可能媒体　※提出はPDF）
・推薦状　PDF版（手書き用）

　

基本情報

医師免許取得年（西暦） 必須
年
免許No 必須
推薦者氏名①（当会会員に限る） 必須
推薦者氏名②（当会会員に限る） 必須
氏名 必須

姓（例：山田 ）
　

名（例：太郎 ）
氏名（フリガナ） 必須

姓（例：ヤマダ ）
※全角カタカナでご入力ください。
　

名（例：タロウ ）
氏名（英語表記） 必須

姓（例：Yamada ）
※半角英字でご入力ください。
　

名（例：Taro ）
性別 必須
生年月日 必須
西暦 年
　
月
　
日生
※半角数字でご入力ください。
年齢 必須
歳
ご自宅の住所 必須
〒－
都道府県名
市区町村～番地
ビル/マンション名
電話 必須
－－ （半角数字）
FAX 任意
－－ （半角数字）
Email 必須

※再度確認のためEmailを入力ください

勤務先 必須
勤務先について 必須
勤務先の住所 必須
〒－
都道府県名
市区町村～番地
ビル/マンション名
勤務先の電話 必須
－－ （半角数字）
勤務先のFAX 任意
－－ （半角数字）
本籍地 任意
学会誌・案内状の送付先 必須
送付先住所 必須
〒－
都道府県名
市区町村～番地
ビル/マンション名
学歴1 必須
卒業校（大学および大学院）
専攻　
終了年月　
学歴2 任意
卒業校（大学および大学院）
専攻　
終了年月　
学歴3 任意
卒業校（大学および大学院）
専攻　
終了年月　
学歴4 任意
卒業校（大学および大学院）
専攻　
終了年月　
職歴1 必須
病院名（大学名）
所属　
在籍期間　
職歴2 任意
病院名（大学名）
所属　
在籍期間　
職歴3 任意
病院名（大学名）
所属　
在籍期間　
職歴4 任意
病院名（大学名）
所属　
在籍期間　
所属学会1 任意
学会名　
役職　
入会年月　
所属学会2 任意
学会名　
役職　
入会年月　
所属学会3 任意
学会名　
役職　
入会年月　
所属学会4 任意
学会名　
役職　
入会年月　
これまで勤務先の病院、所属学会または医師会等から戒告や懲罰を受けたことがありますか？ 必須

　

提出書類

　※ファイルの種類：jpeg、jpg、png、pdf　　ファイルの容量：1MB以内
　※推薦状はExcelではアップロードできません。PDFに変換してください。

顔写真 必須

ファイルサイズは1MB以下でご用意ください

ファイル形式は画像データ(jpeg,jpg,png)またはPDFのみです

ファイルが選択されていません。

医師免許証 必須

ファイルサイズは1MB以下でご用意ください

ファイル形式は画像データ(jpeg,jpg,png)またはPDFのみです

ファイルが選択されていません。

推薦状① 必須

ファイルサイズは1MB以下でご用意ください

ファイル形式は画像データ(jpeg,jpg,png)またはPDFのみです

ファイルが選択されていません。

推薦状② 必須

ファイルサイズは1MB以下でご用意ください

ファイル形式は画像データ(jpeg,jpg,png)またはPDFのみです

ファイルが選択されていません。

お申込み内容の確認

入力内容をご確認ください。

※修正は、ブラウザの「戻る」ではなく、本ページ下部の「修正する」をクリックしてください。

医師免許取得年（西暦）
免許No
推薦者氏名①（当会会員に限る）
推薦者氏名②（当会会員に限る）
氏名
氏名（フリガナ）
氏名（英語表記）
性別
生年月日
年齢
ご自宅の住所
〒

電話
FAX
Email
勤務先
勤務先について
勤務先の住所
〒

勤務先の電話
勤務先のFAX
本籍地
学会誌・案内状の送付先
住所２

学歴1
学歴2
学歴3
学歴4
職歴1
職歴2
職歴3
職歴4
所属学会1
所属学会2
所属学会3
所属学会4
戒告や懲罰を受けたことがあるか？
顔写真
アップロード済み
医師免許証
アップロード済み
推薦状①
アップロード済み
推薦状②
アップロード済み